Рвота — это извержение желудочного и пищеводного содержимого через рот (иногда и носовые ходы) наружу. Она  является одним из самых частых клинических симптомов в повседневной практике врача различных специальностей. По классификации рвоту делят на физиологическую и патологическую. Первый тип имеет защитный характер, благодаря ей организм избавляется от неудобоваримых физических и химических веществ, попавших в желудочно-кишечный тракт. Патологическая рвота вызывается самыми различными причинами и приводит к появлению вторичных клинических нарушений. Патологическая рвота может быть осознанным и произвольным актом, как например, булимия - это достаточно очерченная форма болезни, требующая, как правило, компетенции психиатра. Как подсознательный акт у здоровых людей рвота может быть составной частью эмоциональных реакций, а при невротических состояниях служит одним из проявлений психопатологических черт личности.

Впервые «нервную рвоту» описал В. Stiler в 1884 г. Следует подчеркнуть, что на сегодняшний день нет достаточно четкого и однозначного описания клинической картины этого феномена в рамках психогенных нарушений. Рвота психогенного характера может иметь необычайно большой диапазон проявлений — от эпизодов рвоты, не влияющих на общее состояние больного, аппетит и массу тела, до упорной многолетней рвоты, приводящей к большим потерям массы и грубым нарушениям электролитного баланса организма.

Большое значение в клинических проявлениях и патогенезе рвоты имеет состояние вестибулярного аппарата. Исходная, конституциональная его гиперчувствительность (больные плохо переносили вестибулярные нагрузки — качели, карусели, транспорт) в ситуации психогенной болезни может резко усиливаться, существенно включаясь в механизм симптомообразования.

 

Общие закономерности непсихогенной рвоты.

В общемедицинской практике наиболее часто тошнота и рвота наблюдается при механической обструкции какой-либо области желудочно-кишечного тракта, при повреждении слизистой оболочки желудка и ДПК (язва, воспаление, атрофия), болезнях поджелудочной железы и тонкой кишки, поражениях стенки кишечника. Рвота может сопровождать метаболические и эндокринные заболевания, беременность, системные коллагенозы, амилоидоз и проч. заболевания.

Необходимо знать, что при органических заболеваниях нервной системы феномен рвоты имеет свои достаточно характерные особенности. Так, например, фонтанная рвота чаще всего связана с повышением внутричерепного давления (мозговая рвота) или с наличием стеноза пилорического отдела пищевода. Утренняя рвота характерна в основном для расстройств метаболического плана (беременность, алкоголизм, уремия и др.). Появление рвоты спустя час после приема пищи может указывать на возможность пептической язвы, карциномы желудка, заболевания желчного пузыря и кишечную обструкцию. Поражения нервной системы при болезни Реклингхаузена (множественный нейрофиброматоз) часто сопровождается язвенными повреждениями слизистой оболочки желудка и кишечника, что также проявляется тошнотой и повторной рвотой.

Анализ рвотных масс также может дать важную информацию: остатки несваренной пищи могут указывать на обструкцию пищевода, фекальный запах — на кишечный генез болезни. Рвота в сочетании с большим выделением слюны, жидкости отражает нарушение глотания, которое может возникать при поражении бульбарного отдела ствола мозга. Усиление рвоты при движении головой, при переходе из горизонтального положения в вертикальное или наоборот должно вызвать мысль о вестибулярной вовлеченности (болезнь Меньера, органическое заболевание мозга). Помимо указанных свойств рвоты, которая, как правило, сочетается с тошнотой, у больного имеются и другие признаки соответствующего заболевания: системное головокружение и снижение слуха при болезни Меньера; наличие общемозговых и локальных признаков поражения мозга при неврологическом заболевании.

Определенное практическое значение может иметь классификация двигательных расстройств желудка и кишечника. Различают 1 миогенные причины - некоторые формы семейной висцеральной миопатии и сомато-висцеральной миопатии. 2 нейрогенные причины – болезнь Реклингхаузена и Чагаса. 3 смешанные причины – амилоидоз мышц и нервов. Некоторые нарушения моторной функции желудка и кишечника, вероятно генетически детерминированы.

 

Психогенная рвота

Данная патология чаще встречается у больных юного, молодого и среднего возраста; преобладает женский пол (5:1). Как правило, рвота достаточно персистирующая, упорная, беспокоит больных в течение многих месяцев и лет. Детальный анализ позволяет установить наличие периодов рвоты в детстве. Обычно аппетит и масса тела не изменены, рвота наступает чаще всего после приема пищи или в связи с эмоциональными факторами. Тошнота может отсутствовать. Важной особенностью психогенной рвоты является наличие возможностей ее контроля и задержки: больные успевают дойти до туалета. Часто у больных  выявляются  различные  варианты эмональных нарушений,  вегетативной дисфункции. Феномен рвоты обычно сопровождается многочисленными вегетативными нарушениями: потоотделением, бледностью кожных покровов, выраженной общей слабостью, тахикардией или брадикардией, снижением АД. Указанные вегетативные расстройства по-разному включаются киническую картину рвоты и могут быть минимальными, когда рвота является истерическим феноменом и служит способом выражения эмоций у больного. Больные с психогенной рвотой, как правило, легко ее переносят, а страх серьезного органического заболевания чаще возникает у родственников, а не у самих больных.

 

Механизм психогенной рвоты.

 Патогенез психогенной рвоты многомерный. Нейрофизиологические механизмы, лежащие в основе рвотного рефлекса, связаны с функцией рвотных центров, которые находятся в системе ретикулярной формации. На дне IV желудочка находится также и хеморецепторная триггерная зона, которая может активизировать функцию рвотного центра в ответ на различные стимулы. Рвотный физиологический акт состоит в последовательном включении по определенному алгоритму ряда мышц и достижении желудочного рефлюкса — выбрасывания содержимого желудка в нижнюю часть пищевода. Для объяснения психогенной рвоты предложено несколько концепций. И. П. Павлов предложил понимание психогенной рвоты как условного рефлекса. Клинические наблюдения последних лет подтверждают данную точку зрения. Рассматривают психогенную рвоту как результат эмоциональных расстройств в системе межличностных нарушений. Интенсивные эмоции типа обиды, гнева по механизмам неосознанной символики могут выражаться в возникновении рвоты. При этом подчеркивается наличие определенных моделей (чаще всего в семье) реагирования на стресс; таким образом, рвота возникает и как обученная форма реакции.

Подчеркиваются также такие важные аспекты патогенеза, как наличие эмоциональных расстройств, в частности депрессии, тревоги стрессогенной природы.

Больные с психогенной рвотой по своим личностным особенностям пассивные, не склонны к конфронтации, не обладают достаточной настойчивостыо и имеют определенные трудности в сдерживании гнева. Всегда подчеркивалось появление рвоты как некий показатель психологического тупика. Привлечение истерических механизмов для объяснения патогенеза психогенной рвоты требует тонкого анализа для понимания феномена рвоты в контексте механизмов поведения больного; подобный анализ и доказательства достаточно трудны.

 

 Постановка диагноза

 Диагноз психогенной рвоты весьма ответствен, поэтому требуется подробный анализ феномена, тщательный сбор анамнеза. Необходимо всегда уточнить связь рвоты с наличием болей, с приемом пищи, учитывать частоту и периодичность появления рвоты, провоцирующие факторы. Важным для диагноза психогенной рвоты является применение критериев, которые бы доказали высокую вероятность психогенной природы расстройства. Диагноз ставится после проведения комплекса биохимических и лабораторных исследований исключающих органическую патологию. Это тесты опорожнения желудка, рентгенография брюшной полости с контрастированием сульфатом бария (для выявления стенозов пищеварительной трубки), эндоскопическое исследование желудка, компьютерная томограмма черепа (с целью исключения опухолей головного мозга), определение амилазы крови (дифференциальная диагностика с острым панкреатитом), вплоть до лапаротомии с биопсией стенки кишечника и гистологическим исследованием.

Тошнота

Это неприятное ощущение в эпигастральной области (иногда ощущение, что желудок не переносит свое содержимое и имеет тенденцию к его выведению наружу), которое иногда сопровождается слюнотечением, дурнотой, бледностью кожных покровов, а в некоторых случаях появлением предобморочных состояний.

Тошнота тесно связана с рвотой и часто ей предшествует. Однако в рамках психогенных вегетативных нарушений тошнота может быть самостоятельным, достаточно упорным и персистирующим проявлением.

Подробный анамнез, как правило, позволяет выявить у данных больных различные психогенные ситуации, связь тошноты с переживаниями в условиях различных стрессов, трудностей жизни. Часто ощущение тошноты является у конкретного больного привычным и стереотипным чувством, появляющимся, как правило, в ситуации эмоционального напряжения.

Повышенная чувствительность вестибулярного аппарата (врожденная или приобретенная) иногда имеет большое значение в формировании и последующей психологической фиксации ощущения тошноты. Механизмы патогенеза во многом идентичны с патогенезом психогенной рвоты; во многом сходны также и принципы лечения.

 Тошнота и рвота наряду с головокружением — частые спутники мигренозных атак.

Отрыжка — внезапное выхождение через рот газов из желудка или пищевода, сопровождающееся характерным звуком. Отрыжка входит в круг явлений, объединенных общим термином «пневматоз желудка».

Срыгивание — отрыжка, сопровождающаяся выбросом пищи или желудочного сока в глотку или в полость рта и не сопровождающаяся тошнотой или другими вегетативными нарушениями, при этом не происходит сокращения диафрагмы.

Если отрыжка достаточно персистирующая и связана с привычным заглатыванием больным воздуха, который, выходя наружу, в определенной степени облегчает состояние пациента, то в этих случаях речь идет об аэрофагии (нервная отрыжка). При аэрофагии процесс заглатывания воздуха ускорен, появляются неприятные ощущения, которые уменьшаются при отрыжке. Отрыжка может стать навязчивым феноменом, сопровождаясь значительными звуковыми проявлениями, что, естественно, обуславливает стресс у больных.

Авторизация

Поделись с друзьями